De wachtlijsten in de GGz blijven oplopen. Naar schatting wachten 80.000 mensen op een behandeling, waarvan 40.000 langer dan de Treeknorm. Hoe kan het dat cliënten wachten en aanbieders omzetplafonds krijgen? Gezondheidseconoom Xander Koolman van de VU legt uit waarom het voor zorgverzekeraars schier onmogelijk is om aan hun zorgplicht te voldoen in de GGz.
Zorgverzekeraars zijn verplicht om voldoende zorg in te kopen voor al hun klanten, de verzekerden. Dat heet zorgplicht. En dat geldt ook voor de geestelijke gezondheidszorg. Maar volgens gezondheidseconoom Xander Koolman is het heel moeilijk voor zorgverzekeraars om aan die zorgplicht te voldoen. Dat heeft te maken met vier factoren:
- de wijze van indicatiestelling,
- de latente zorgvraag,
- de concurrentie tussen zorgverzekeraars en
- het geld dat voor de GGz beschikbaar wordt gesteld.
1. Indicatiestelling
‘De Zorgverzekeringswet uit 2006 geeft burgers recht op zorg als ze een indicatie krijgen. Maar in de GGz is dat minder zwart-wit dan in veel somatische zorg’, steekt Koolman van wal. Een blindedarmontsteking, een tumor of een gebroken been zijn met lab of beeldvormende diagnostiek vast te stellen.
In de GGz is de indicatie complexer en afhankelijk van de context. Mensen hebben recht op zorg als ze een indicatie krijgen voor verzekerde zorg. Als iemand somber is als gevolg van een burn-out, heeft de politiek besloten dat dat geen verzekerde zorg is. Zorgaanbieders mogen dit niet declareren bij een zorgverzekeraar, en de zorgverzekeraar mag het niet vergoeden. Een psychiater of psycholoog kan echter menen dat onder die burn-out een depressie ligt en daaronder misschien wel een angststoornis. Die aandoeningen geven beide wel recht op verzekerde zorg. Koolman: ‘Het is voor GGz-behandelaren veelal mogelijk om een aandoening te benoemen waar hun cliënt last van heeft die recht geeft op verzekerde zorg.’
Vanuit de politiek komen er al vele jaren signalen en maatregelen waaruit blijkt dat lichte GGz-problematiek niet vanuit de Zorgverzekeringswet zou moeten worden vergoed. Een voorbeeld daarvan is verwijdering uit het pakket van behandelingen voor aanpassingsstoornissen, die veelal ontstaan na een life-event. Vergoeding hiervan is echter lastig tegen te gaan, onder andere doordat de indicatiesteller de hoofddiagnose aanpast.
Als dit inderdaad structureel gebeurt, is het logisch dat zorgverzekeraars voor deze zorg de hand op de knip houden, redeneert Koolman. Maar of en hoe vaak diagnoses worden opgeplust, is de vraag. De Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie stelt dat de prevalentie van de zwaardere psychiatrische diagnoses niet sterk verandert over de tijd, en dat de groei van zorgvraag van de afgelopen jaren hem vooral zit in de lichtere vormen van ggz.
2. Latente zorgvraag
‘Hoewel we niet weten hoeveel diagnoses worden aangepast, weten we uit onderzoek van het Trimbos-instituut dat onder de bevolking twee keer zoveel mensen zijn die recht hebben op GGz dan de mensen die nu GGz gebruiken’, zegt Koolman. Dit maakt het moeilijk voor zorgverzekeraars om aan hun zorgplicht te voldoen. ‘Als iedereen die recht heeft op GGz daar aanspraak op zou maken, moeten we als maatschappij fors meer geld uitgeven aan de GGz.’
3. VWS-budget
En dat is meteen het probleem met het budget voor de GGz. ‘Net als in andere landen lijkt de Nederlandse politiek niet bereid de middelen vrij te maken om alle mensen die zorgbehoefte hebben en recht hebben op GGz, op te sporen en te behandelen vanuit de collectieve middelen. Zorguitgaven gaan immers ten koste van andere collectieve uitgaven en de koopkracht, en het is aan de maatschappij om de optimale mix van bestedingen te vinden.’
4. Concurrentie
Zorgverzekeraars hebben hier een bijzondere rol. Zij moeten in december een polis aanbieden met een concurrerende mix van toegankelijkheid van zorg en premie. Omdat het verschil in toegankelijkheid van GGz tussen zorgverzekeraars niet transparant wordt gemaakt, kiest de burger vooral op prijs. Dat geeft zorgverzekeraars de prikkel om vooral op premie te concurreren. Wel hebben ze een wettelijke verplichting om zich aan de zorgplicht te houden, en daarmee een minimale toegankelijkheid te garanderen.
Die minimale toegankelijkheidseisen worden bepaald door de politiek en uitgewerkt door de NZa, het instituut dat ook verantwoordelijk is voor het toezicht op de zorgplicht. ’Stel nu dat een zorgverzekeraar de beleidsregel zorgplicht naar de letter gaat uitvoeren, dan prijst die verzekeraar zich snel de markt uit. Dat kan een zorgverzekeraar niet volhouden. Uiteindelijk is daarom vooral het toezicht van belang. De kans op een boete en de hoogte van die boetes bepalen de interpretatie van de zorgplicht’, zegt Koolman.
Dit artikel is geschreven met medewerking van Sterre ten Houte de Lange, oud-redacteur van Zorgvisie.
Voor de geïnteresseerde lezers: Serie wachtlijsten GGz
Dit is het tweede artikel in een serie over de wachtlijsten in de GGz en zorgplicht van zorgverzekeraars.
Het eerste deel ‘Wegwerken wachtlijsten ggz kost zeker 150 miljoen euro‘ verscheen 16 augustus.
Bron: Zorgvisie