Zorgaanbieders die méér zorg leveren dan het afgesproken omzetplafond toestaat, weten dat zij op enig moment geconfronteerd kunnen worden met een terugvordering door de zorgverzekeraar. Hoe wrang het ook voelt dat zorg moet worden terugbetaald die is geleverd en waarvan de kwaliteit niet ter discussie staat, gebeurt dit op vrij grote schaal.
Iets relatief nieuws is dat zorgverzekeraars óók afkeuren op ‘doelmatigheid’. Dat betekent dat gekeken wordt naar het afgesproken gemiddeld aantal geleverde uren per cliënt per maand, en bij een overschrijding van dat afgesproken aantal het meerdere wordt teruggevorderd. Hoe gaat zo’n terugvordering in zijn werk? En is deze afkeursystematiek redelijk en passend?
Controles
Sommige zorgverzekeraars spreken in hun overeenkomsten een gemiddeld aantal uren per cliënt per maand af. In de overeenkomst is dan bepaald welk gemiddeld aantal uren de zorgaanbieder wordt geacht per cliënt maandelijks te leveren. Dit wordt door verzekeraars ook wel de ‘doelmatigheidsafspraak’ genoemd.
De laatste tijd zien wij dat verzekeraars analyseren of zorgaanbieders meer uren hebben geleverd dan het gemiddeld aantal uren dat in de overeenkomst is afgesproken. Indien aanbieders gemiddeld meer uren hebben gedeclareerd, dan gaat de verzekeraar over tot een terugvordering.
Rekenvoorbeeld
Een voorbeeld.
Zorgaanbieder X heeft met zorgverzekeraar Y voor het jaar 2020 een overeenkomst gesloten. In de overeenkomst is opgenomen dat verwacht wordt dat zorgaanbieder X gemiddeld 15 uren per cliënt per maand levert. Na afloop van het jaar blijkt dat zorgaanbieder X zwaardere cliënten in zorg heeft gehad dan verwacht en gemiddeld 20 uren per cliënt per maand heeft geleverd.
Zorgverzekeraar Y gaat dan over tot een terugvordering. Zorgverzekeraar Y berekent de terugvordering door de 5 uren die per cliënt maandelijks meer zijn geleverd, integraal terug te vorderen. Dat betekent dat een kwart van de omzet (5 op de 20 uren) door zorgaanbieder X moet worden terugbetaald en daar dus per saldo geen honorering tegenover staat, ondanks het feit dat niet ter discussie staat dat de kwaliteit van zorg goed was en de zorg ook is geleverd. Bij geleverde zorg ter waarde van € 400.000,- betekent dat al een terugvordering van € 100.000,-.
Doelmatigheid is niet hetzelfde als zo min mogelijk uren leveren
Dat zorgverzekeraars zorgaanbieders willen stimuleren zo doelmatigheid mogelijk te werken is begrijpelijk. Zorg moet passend zijn; dat betekent ook dat het niet de bedoeling is dat bepaalde cliënten te veel zorg krijgen.
Doelmatige zorgverlening is echter niet hetzelfde als zo min mogelijk uren zorg leveren. Het verlenen van 35 uren zorg per maand aan een cliënt met een intensieve zorgvraag kan véél doelmatiger zijn, dan het verlenen van 10 uren zorg per maand aan een cliënt die – bij wijze van spreken – enkel hoeft te worden gedoucht en aangekleed. Toch wordt de zorgverlening aan de cliënt die maar 10 uren zorg nodig heeft, automatisch als doelmatige(r) zorg gezien. Dat is vreemd.
Lastig sturen
Bij veel grotere zorgaanbieders zullen, vanwege de omvang van het cliëntenaantal, de cliënten met een lagere zorgvraag de cliënten met een intensieve zorgvraag wel uitmiddelen. Bij kleinere of middelgrote zorgaanbieders is dat niet automatisch het geval. Een aantal zware cliënten dat zich in een jaar meldt, kan dan al zorgen voor een ‘overschrijding’ van het gemiddeld aantal uren dat in de overeenkomst is afgesproken. Denk bijvoorbeeld aan een cliënt in de palliatieve fase die (al dan niet vanwege de goede zorg) wat langer blijft leven. Dat kan het gemiddelde voor een kleine aanbieder enorm verstoren.
Zorgaanbieders kunnen bovendien niet goed sturen op het ‘type’ cliënten dat zij in zorg krijgen. In veel overeenkomsten is ofwel een acceptatieplicht opgenomen voor (een deel van de) nieuwe cliënten, ofwel is in de overeenkomst bepaald dat cliënten niet mogen worden afgewezen vanwege hun (intensieve) zorgvraag. Daarnaast is het verloop van de zorg niet altijd te voorspellen. Denk aan een cliënt die verslechterd en onverwachts meer zorg nodig heeft. Dat kan zich voordoen en maakt de betreffende aanbieder nog niet ondoelmatig. Toch wordt hij door zorgverzekeraars er wel op afgerekend. Dat is niet redelijk.
Deze combinatie van factoren zorgt voor een gevaarlijke cocktail: de zorgaanbieder weet in het begin van het jaar niet wat voor cliënten zich zullen melden en hoe de zorgvraag van de bestaande cliënten zich zal ontwikkelen, maar loopt wel het risico aan het eind van het jaar een aanzienlijk bedrag te moeten terugbetalen omdat hij niet “doelmatig” geweest is.
Wijkverpleegkundige bepaalt wat doelmatig is
Daar komt bij dat de doelmatigheid van de zorg eigenlijk enkel kan worden ingeschat door te kijken naar de zorgvraag van de individuele cliënt. In het Nederlandse zorgstelsel is afgesproken dat dat wordt gedaan door de wijkverpleegkundige, die dat doet op basis van haar kennis en kundigheid, haar professionele autonomie en haar ervaring. Als de wijkverpleegkundige de zorgbehoefte heeft bepaald – conform de haar toebedeelde taak – is het onlogisch en niet juist de zorgaanbieder achteraf te confronteren met een terugvordering omdat de zorg is geleverd precies zoals de wijkverpleegkundige heeft bepaald in de indicatie en het zorgplan.
Bovendien is het niet zo dat de zorgverzekeraar daarop helemaal geen controle heeft: middels materiële controles kan de zorgverzekeraar – indien hij vermoedt dat zorg niet passend is geweest – toetsen of de wijkverpleegkundige in redelijkheid tot haar indicatie heeft kunnen komen.
Niet redelijk
Hoe de rechter naar deze terugvorderingen kijkt is nog niet duidelijk omdat hierover – voor zover ons bekend – nog niet over is geprocedeerd. Los van bovenstaande argumenten en de principiële onredelijkheid van dergelijke terugvorderingen – de zorg is immers geleverd en was nodig – zijn deze ook om andere redenen in onze optiek niet rechtvaardig en niet verstandig.
Corona
Veel van de controles die nu plaatsvinden, zien op de jaren 2020 en 2021. Dat zijn juist de jaren geweest, waarin thuiszorgorganisaties vanwege het coronavirus alle zeilen hebben moeten bijzetten. Zorgaanbieders zagen zich geconfronteerd met – juist vanwege het virus – zwaardere cliënten, maar ervoeren ook dat bijvoorbeeld ziekenhuizen zware cliënten eerder aan de wijkverpleging moesten overdragen vanwege het tekort aan bedden. Los van de omstandigheid dat de gedachten van de meeste aanbieders (logischerwijs) niet stonden bij het gemiddeld aantal uren per cliënt per maand, was het in deze periode vooral belangrijk dát cliënten werden geholpen hoe zwaar hun zorgvraag ook was. Om de aanbieders die deze zorg in deze lastige periode hebben geleverd achteraf te confronteren met een terugvordering, is niet wenselijk en ook niet redelijk.
Bijeffecten voor cliënten en andere zorgaanbieders zoals huisartsen
Daar komt bij dat uiteindelijk niet alleen de zorgorganisaties, maar ook de zorgbehoevende cliënt de dupe van deze systematiek zal zijn. Want waartoe zullen veel zorgorganisaties zich genoodzaakt zien indien deze controle-systematiek zich doorzet? Het risico bestaat dat zorgorganisaties zich gedwongen voelen ofwel minder zorg te leveren dan de cliënt nodig heeft, om maar kost wat kost onder het afgesproken gemiddeld aantal uren per cliënt per maand te blijven. Dat is risicovol, omdat de wijkverpleegkundige niet voor niets is aangewezen als diegene die de zorgbehoefte vaststelt en onderbehandeling op de loer ligt en de verzekerde niet krijgt waar zij wel recht op heeft.
Ook bestaat het risico op het mijden van cliënten met een zwaardere zorgvraag. Als voor deze cliënten niet direct een oplossing wordt gevonden resulteert dat weer in extra druk op de huisarts, die het al druk genoeg heeft. Deze ‘doelmatigheidsafspraken’ die zorgverzekeraars maken leiden dan tot onwenselijke bijeffecten.
Daarnaast is niet uitgesloten dat cliënten met een zwaardere zorgvraag uitsluitend nog terecht kunnen bij zorgaanbieders die niet gecontracteerd werken, omdat die aanbieders niet aan ‘doelmatigheidsafspraken’ gebonden zijn. Dat zal evenwel weer resulteren in het beeld dat niet-gecontracteerde aanbieders duurder zijn, terwijl dat – als dit het gevolg is van bovenstaande systematiek – niet terecht is. Bovendien moet de verzekerde dan maar hopen dat de zorgaanbieder in kwestie bereid is het deel dat de zorgverzekeraar niet vergoedt (omdat de aanbieder niet gecontracteerd is) niet aan de verzekerde door te belasten. En op wachtlijsten in de wijkverpleging voor zwaardere zorgvragen, zoals wij dat kennen bij de specialistische GGZ, zit niemand te wachten.
Oproep
Gelet op dit alles roepen wij zorgverzekeraars op af te zien van deze ‘automatische’ afkeuring op het gemiddeld aantal uren per cliënt per maand, zeker voor de coronajaren 2020 en 2021, maar ook voor de periode daarna. Wij zien dat zorgorganisaties door dergelijke controles nu in financiële problemen terechtkomen, terwijl op termijn ook cliënten de dupe zullen zijn. Voor controles op doelmatigheid kunnen de verzekeraars terugvallen op primair het oordeel van de wijkverpleegkundige en – indien de verzekeraar alsnog twijfelt – op het instrument van materiële controle. Dat biedt afdoende waarborgen. Indien zorgverzekeraars niet op basis van een materiële controle gelden kunnen terugvorderen omdat de zorg ondoelmatig was, is het automatisch niet redelijk dat zij dit wel doen op basis van een doelmatigheidsafspraak.
Bron: Elderman Geerts
Wij zijn Zorg Assist Management en ondersteunen zorg- & welzijnsorganisaties bij:
aanbesteden, kwaliteit, IGJ rapporten, strategie & beleid, detacheren management niveau en bij het vinden & aanvragen van subsidies.
Nieuwsgierig naar ons, of hulp nodig? bel of mail ons en wij maken graag een vrijblijvende afspraak, om wederzijds te bespreken wat wij voor elkaar kunnen betekenen.
0592 201268 / info@zorgassistmanagement.nl