VWS heeft een vernieuwd wetsvoorstel ingediend om artikel 13 van de Zorgverzekeringswet te wijzigen en de zorgcontractering te bevorderen. Volgens de Raad van State is het wetsvoorstel bijna hetzelfde als het voorstel dat in 2020 is ingetrokken. De Raad betwijfelt sterk of de wijzigingen die er wel in staan, leiden tot meer zorgcontractering. Sterker nog: de effectiviteit van het wetsvoorstel wordt er eerder door beperkt. In de basis wil men hiermee de ongecontracteerde zorg beperken.
De Raad van State: “Er wordt nu ook een uitzonderingssituatie benoemd waarin ongecontracteerde zorg volledig wordt vergoed als de zorgverzekeraar toerekenbaar tekort is geschoten in zijn zorgplicht. De vraag is of die uitzonderingssituatie zich niet juist voordoet in tijden van schaarste en wachtlijsten en of daarmee de regiefunctie van de zorgverzekeraars niet wordt beperkt.”
Ongecontracteerde zorg
Met het wetsvoorstel wil de overheid zorgcontractering bevorderen door de vergoeding van zorg die is verleend door ongecontracteerde aanbieders, zo laag mogelijk te stellen. Daardoor zouden mensen vaker voor gecontracteerde zorgaanbieders kiezen. Op gecontracteerde zorg kunnen zorgverzekeraars invloed uitoefenen, op ongecontracteerde zorgaanbieders niet. Dit geldt overigens alleen voor mensen met een naturapolis, maar aangezien er momenteel nog maar drie restitutiepolissen worden aangeboden, zal dit het grootste deel van de Nederlandse bevolking betreffen.
Hinderpaalcriterium
Het zogeheten hinderpaalcriterium krijgt een wettelijke verankering in het vernieuwde wetsvoorstel. Daarbij krijgt het kabinet de mogelijkheid om nadere regels te stellen over de wijze waarop de zorgverzekeraar de vergoeding berekent voor de zorg die een verzekerde met een naturapolis bij een ongecontracteerde zorgaanbieder heeft afgenomen. Eind december 2022 oordeelde de Hoge Raad nog dat de rechter niet de minimale hoogte van de vergoeding of een minimaal percentage van het totaaltarief mag bepalen. Dit arrest zaaide verdeeldheid onder advocaten.
Wijkverpleging en ggz
Het vernieuwde wetsvoorstel maakt het verder mogelijk om in lagere regelgeving regels te stellen over de hoogte van de vergoeding voor ongecontracteerde zorg in bepaalde sectoren. De hoogte van de vergoeding bij ongecontracteerde zorg in bepaalde sectoren kan hierdoor, weliswaar met inachtneming van het hinderpaalcriterium, zo worden vastgesteld dat de vergoeding van de zorgverzekeraar aan de verzekerde waarschijnlijk niet kostendekkend zal zijn. Die sectoren worden bij Algemene Maatregel van Bestuur aangewezen. Gedacht wordt aan de wijkverpleging en de ggz, omdat in die sectoren vaak sprake is van ongecontracteerde zorg.
Zorgplicht
Ten derde regelt dit wetsvoorstel dat een verzekerde met een naturapolis, die heeft besloten zorg te betrekken bij een ongecontracteerde zorgaanbieder, toch recht heeft op een volledige vergoeding van die zorg als de zorgverzekeraar toerekenbaar tekort is geschoten in zijn zorgplicht.
Eerdere wetsvoorstellen
In het verleden is vaker geprobeerd om artikel 13 van de Zorgverzekeringswet te wijzigen, om te beginnen door het hinderpaalcriterium eruit te verwijderen. Zo werd op 10 september 2012 het wetsvoorstel tot ‘wijziging van de Wet marktordening gezondheidszorg en enkele andere wetten, teneinde te voorkomen dat zorgverzekeraars zelf zorg verlenen of zorg laten aanbieden door zorgaanbieders waarin zij zelf zeggenschap hebben’ bij de Tweede Kamer ingediend. Hiermee konden zorgverzekeraars zelf beslissen of zij al dan niet een vergoeding zouden uitkeren aan verzekerden met een naturapolis die zorg hadden betrokken bij een niet door hen gecontracteerde zorgaanbieder. De Eerste Kamer heeft dit wetsvoorstel echter op 16 december 2014 verworpen.
Nieuw wetsvoorstel
Daarop kwam het kabinet met een alternatief wetsvoorstel ‘wijziging van de Zorgverzekeringswet in verband met het bevorderen van zorgcontractering’ waarin het hinderpaalcriterium behouden blijft maar aan de hoogte van de vergoeding is gesleuteld. Dit wetsvoorstel verleende het kabinet de wettelijke mogelijkheid om de hoogte van de vergoeding voor ongecontracteerde zorg vast te stellen voor nader aan te wijzen sectoren. Uiteindelijk is door de regering besloten af te zien van indiening van dit wetsvoorstel bij de Tweede Kamer. Het nu voorliggende wetsvoorstel komt volgens de toelichting in hoge mate overeen met het ingetrokken voorstel.
Zorgcontractering
De Raad van State betwijfelt of de voorgestelde wijzigingen in het wetsvoorstel zullen leiden tot meer zorgcontractering. Volgens de raad van advies worden met het wetsvoorstel geen wezenlijke veranderingen aangebracht in de bestaande betekenis van artikel 13. Daarbij komt dat er nu ook een uitzonderingssituatie wordt benoemd waarin ongecontracteerde zorg volledig wordt vergoed. De vraag is of die uitzonderingssituatie zich niet juist voordoet in tijden van schaarste en wachtlijsten en, als dit het geval is, of daarmee de regiefunctie van de zorgverzekeraars niet wordt beperkt.
Bekostiging
Om de toename van het aantal uren ongecontracteerde zorg in de wijkverpleging en de ggz te beperken, zou er eerst een adequate omschrijving moeten komen van de te leveren zorg in deze sectoren. Daarbij zou de bekostigingswijze moeten zijn gebaseerd op te leveren prestaties, in plaats van op gedeclareerde uren, zoals nu het geval is.
Bron: zorgvisie.nl
Wij zijn Zorg Assist Management en ondersteunen zorg- & welzijnsorganisaties bij: aanbesteden, kwaliteit, IGJ rapporten, strategie & beleid, detacheren op management niveau en bij het vinden & aanvragen van subsidies. Nieuwsgierig naar ons, of hulp nodig? Bel of mail ons en wij maken graag een vrijblijvende afspraak, om wederzijds te bespreken wat wij voor elkaar kunnen betekenen. 0592 201268 / info@zam.nu